Häufige Fragen zur Privaten Krankenversicherung

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Wer kann Mitglied einer PKV werden? Was ist die "Versicherungspflichtgrenze" / Jahresarbeitsentgelt-Grenze (JAEG) 2016?

In jedem der unten beschriebenen Fälle sollten Sie genau prüfen, ob ein Wechsel in die PKV nicht nur möglich sondern vor allem auch sinnvoll ist. In einer guten Beratung geht es dabei vor allem um objektive Faktoren. Aber auch subjektive Kriterien müssen für Sie zufrieden stellend gelöst sein (Ihr "Bauchgefühl" - im Sinne des etwas abgewandelten Zitats von Karl Valentin):

"Können hätt´ ich schon dürfen aber wollen hab´ ich mich nicht getraut!". ;-))

Grundsätzlich gilt der §6 (4) des SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Teil): "Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. ...".

Die Versicherungspflichtgrenze / JAEG im Jahr 2016 beträgt 56.250.- €.

 

 Folgende Details muss man beachten:

1. Arbeitnehmer, deren "regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt" / Brutto-Jahreseinkommen im laufenden und nächsten Jahr über der Jahres-Entgelt-Grenze (JAEG) / Versicherungspflichtgrenze liegt, werden versicherungsfrei und können in eine PKV wechseln. Eine "geringfügige Beschäftigung" (Mini-Job) wird bei der Berechnung nicht berücksichitgt. Die Kündigungsfrist der GKV beträgt 2 volle Monate zum Monatsende. (gegebenenfalls Fristen für Wahltarife beachten!).

2. Außerdem sind Arbeitnehmer zum Jahresende versicherungfrei, wenn sich das Gehalt im Laufe des Jahres ändert (auch ohne Wechsel des Tätigkeitsfeldes oder des Arbeitgebers) und mit dem neuen Monatsgehalt in einer "vorausschauenden Betrachtung" für ein "Zeitjahr" die JAEG für das laufende und das nächste Jahr überschritten wird. Dabei wird das neue Monatsgehalt mit der Anzahl der Monatsgehälter multipliziert.

Beispiel: Gehalt von Januar bis November 2016: 3.000 € / Monat; Gehalt ab Dezember 2016: 5.000 € / Monat bei 12 Gehältern. Das "auf ein Zeitjahr hochgerechnete" neue Jahresgehalt beträgt 5.000 x 12 = 60.000 € und liegt damit sowohl über der JAEG für 2016 als auch voraussichtlich für 2017. Der Arbeitnehmer wird zum 01.01.2017 versicherungsfrei und kann in eine PKV wechseln. ACHTUNG: Das tatsächliche Jahresgehalt des Jahres 2016 (hier 3.000 x 11 plus 5.000 = 38.000 €) muss nicht über der JAEG liegen.

3. Wer nach einem Wechsel des Arbeitgebers mit seinem neuen Gehalt über der geltenden JAEG liegt, ist von Beginn der neuen Tätigkeit an versicherungsfrei und kann sofort in eine PKV wechseln.

4. Wer erstmals eine Beschäftigung im Inland aufnimmt - zum Beispiel direkt nach dem Studium oder nach Zuzug aus dem Ausland - und ein Gehalt über der JAEG bezieht, kann entweder als freiwilliges Mitglied einer GKV beitreten oder sich sofort in einer PKV versichern. Dabei werden Beschäftigungsverhältnisse vor oder während der Ausbildung nicht berücksichtigt.

Beispiel: Gehalt für die "erste Beschäftigung" ab Juli 2016: 5.000 € / Monat bei 12 Gehältern. Das "auf ein Zeitjahr hochgerechnete Jahresgehalt" liegt über der JAEG für 2016 und (voraussichtlich) 2017. Der Arbeitnehmer im Beispiel ist sofort versicherungsfrei und kann sich in einer PKV versichern.

5. Außerdem können sich - unabhängig von Einkommen - in der Regel Selbständige und Freiberufler, Beihilfeberechtigte und Studenten (wenn sie sich von der Versicherungs-pflicht befreien lassen haben) privat versichern. Wer als privat versicherter Selbständiger, Freiberufler oder Beihilfeberechtigter mit einem Entgelt über der JAEG angestellt wird, kann privat versichert bleiben.

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Erhalte ich Arbeitgeberzuschuss wenn ich in der PKV versichert bin?

Ja. Der Arbeitgeber muss 50% des Beitrages zahlen. Auch für die Beiträge von Familien-mitgliedern (Kinder, nicht erwerbstätige Ehefrau) wird Zuschuss gezahlt. Es gibt jedoch eine Obergrenze, die dem maximalen Zuschuss für die GKV entspricht.  Für die Krankenversicherung sind dies für das Jahr 2016: 309,34 €. Für die Pflegepflichtversicherung beträgt der Zuschuss 2016 maximal: 49,19 €.

Die Berechnung für 2016 gem. §257 SGB V:

Allgemeiner Beitragssatz der Kassen 14,6% : 2= 7,3% aus BBG= 4.237,50 € = 309,34 €.

Die meisten gesetzlichen Kassen erheben einen "Zusatzbeitrag". Bei vielen beträgt dieser 0,9%, er wird nicht vom Arbeitgeber bezuschusst.

 

 

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Einmal privat – immer privat – stimmt das?

Nein. Jeder privat Versicherte wird automatisch pflichtversichert (und muss zurück in die GKV) wenn das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet ist und das Bruttoeinkommen als Arbeitnehmer unter die jeweilige Versicherungspflichtgrenze sinkt. Arbeitslosigkeit führt ebenfalls automatisch zur Versicherungspflicht und Mitgliedschaft in der GKV. Nach einer mindestens 12monatigen Mitgliedschaft als Plichtversicherter kann eine freiwillige Weiterversicherung in der GKV gewählt werden.

Nach Vollendung des 55. Lebensjahres ist Rückkehr in die GKV in der Regel nur noch im Rahmen bestimmter Ausnahmen möglich. Dies gilt zum Beispiel für den Fall des Anspruchs auf Familienversicherung.

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Was ist die Versicherungspflichtgrenze / JAEG (Jahresarbeitsentgeltgrenze) 2016 und wie hoch ist diese?

Die Versicherungspflichtgrenze legt fest, bis zu welchem Brutto-Jahreseinkommen Arbeitnehmer der in der GKV versichert bleiben müssen. Diese Versicherungspflicht-grenze liegt im Jahr 2016 bei 56.250.- € (4.687,50 € pro Monat bei 12 Gehältern).

Die Beitragsbemessungsgrenze liegt für das Jahr 2016  bei 50.850.- €.

Ausnahme: Für Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt am 31.12.2002 über der Versicherungspflichtgrenze des Jahres 2002 lag und die an diesem Tag privat krankenversichert waren, gilt seit dem Jahr 2003 eine besondere Versicherungspflicht-grenze. Im Jahr 2016 beträgt diese 50.850.- € (4.237,50 € monatlich).

Ebenfalls versicherungfrei sind (und damit ist ein Wechsel in die PKV möglich):

> Selbständige, Freiberufler und Beamte ; ein Wechsel in die private Kranken-versicherung ist unabhängig vom Einkommen möglich.

> Arbeitnehmer, die erstmals eine Beschäftigung im Inland aufnehmen - zum Beispiel direkt nach dem Studium oder bei Zuzug aus dem Ausland - und deren Gehalt über der JAEG liegt.

> Arbeitnehmer, die nach einem Arbeitgeberwechsel ein Gehalt über der JAEG erhalten - diese können sofort eine PKV wählen. 

> Arbeitnehmer, deren Gehalt in "vorausschauender Betrachtung" (auf ein Zeitjahr) die JAEG überschreitet, werden zum Ende des Jahres versicherungsfrei

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Was ist die Beitragsbemessungsgrenze 2016 in der gesetzlichen Krankenversicherung und wie hoch ist diese?

Die Beitragsbemessungsgrenze beträgt für das Jahr 2016: 50.850.- € jährlich bzw. 4.237,50 € monatlich (bei 12 Gehältern).

Bis zu diesem Einkommen wird der Beitrag zur GKV berechnet. Die Höhe des Beitragssatzes für die Krankenversicherung beträgt seit dem 01.01.2016: einheitlich 14,6%. Die meiesten gesetzlichen Kassen erheben darüber hinaus einen Zusatzbeitrag, überwiegend i.H.v. 0,9%. Für die Pflegeversicherung beträgt der Satz ab 01.01.2016: 2,35%.

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Stimmt es, dass die Beiträge mit zunehmendem Alter steigen?

Die private Krankenversicherung berücksichtigt bei der Beitragskalkulation das zunehmende Krankheitsrisiko im Alter. Daher liegen die gezahlten Beiträge in den ersten Jahren über dem tatsächlichen Leistungsbedarf. Unter anderem mit Hilfe dieses in den ersten Jahren „zu hohen“ Betrages wird eine verzinste Alterungsrückstellung finanziert. Diese Rückstellung wird mit steigendem Alter und höherem Krankheitsrisiko Zug um Zug „aufgelöst“ und senkt den Beitrag. Dadurch ist gewährleistet, dass der Beitrag nicht aufgrund des Älterwerdens des Versicherten steigt.

Vor allem steigende Kosten im Gesundheitswesen, medizinischer Fortschritt und höhere Lebenserwartung führen in der Regel dazu, dass der Beitrag im Laufe eines Versichertenlebens trotzdem steigt. Da die PKV Leistungen nicht einseitig kürzen kann, bleibt der "Wert" der Versicherung dadurch erhalten.

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Was ist die GOÄ / GOZ bzw. der Regelhöchstsatz und der Höchstsatz?

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) sieht für die Berechnung ärztlicher Leistungen eine Spanne vom 1fachen bis 3,5fachen (= Höchstsatz) des Gebührensatzes vor.

Bei der Berechnung der Gebühr werden die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung nach Ermessen des Arztes bestimmt. Die Schwierigkeit der Leistung kann auch durch den Krankheitsfall begründet sein. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem 1fachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes (= Regelhöchstsatz) berechnet werden. Ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes darf nur bei schriftlich begründeten Besonderheiten vorkommen. Der Steigerungssatz darf dann maximal 3,5fach betragen (= Höchstsatz).

Eine Abrechnung über dem Höchstsatz der Gebührenordnung (über 3,5fach) darf nur mit schriftlicher Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient erfolgen. Wenn man eine Absicherung auch für diese Fälle wünscht, muss ein PKV-Tarif gewählt werden, der eine solche Erstattung vorsieht. Wichtig kann dies besonders für stationäre Aufenthalte und Behandlung durch Spezialisten sein.

Für medizinisch-technische Leistungen (z.B. Röntgen) verringern sich die o.g. Sätze auf das 2,5- bzw. 1,8fache, für Laboratoriumsuntersuchungen auf das 1,3- bzw. 1,15fache.

Für Behandlungen im Ausland gilt die deutsche GOÄ / GOZ nicht. In "teuren" Ländern kann es deshalb vorkommen, dass Arzthonorare gefordert werden, die die Erstattungen gemäß GOÄ / GOZ hüberschreiten. Für den Patienten kann das bedeuten, dass (unter Umständen große) Teile der Rechnungen nicht erstattet werden - und zwar auch dann, wenn der PKV-Tarif zwar eine Erstattung über dem 3,5fachen (Höchstsatz) der Gebührenordnung vorsieht - aber immer noch Bezug auf die GOÄ / GOZ nimmt. Wenn diese Risiko vermieden werden soll, muss eine´Tarif gewählt werden, der eine Eratattung von Auslands-Rechnungen ohne Beschränkung auf die deutschen Gebühren vorsieht.

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Was sind die grundsätzlichen Unterschiede zwischen der PKV und GKV?

Beitragskalkulation
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird der Krankenversicherungsbeitragnach dem Umlageverfahren kalkuliert. Er richtet sich nach dem Einkommen und dem Beitragssatz der gewählten Krankenkasse. Ab Januar 2009 wird die Finanzierung der GKV über den sog. Gesundheitsfond geregelt. Damit gilt für alle Beitragszahler der GKV ein bundeseinheitlicher Beitragssatz (14,6 %). Zusätzlich können die Krankenkassen, wenn sie mit dem zugewiesenen Geld aus dem Gesundheitsfond nicht auskommen, von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag fordern. Dieser beträgt bei vielen Krankenkassen 0,9% und ist vom Arbeitnehmer vollständig zu tragen.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) wird der Beitrag nach dem Anwartschafts-deckungsverfahren kalkuliert. Er richtet sich nach dem Eintrittsalter, Gesundheitszustand und dem individuell gewählten Versicherungsschutz. Seit dem 22.12.2012 gilt eine wichtige Änderung ("Uni-Sex"): Die Tarife für Männer und Frauen werden nicht mehr unterschiedlich kalkuliert.

In der GKV gibt es einen gesetzlich definierten Leistungskatalog, der veränderlich ist. Es werden ausschließlich die in diesem Leistungskatalog verankerten medizinischen Leistungen von der jeweiligen Krankenkasse erstattet. Darüber hinaus gehende Leistungen sind in seltenen Fällen und nach individueller Prüfung möglich.
Die privaten Krankenversicherungsunternehmen bieten dagegen verschiedene Tarife bzw. Tarifpakete an. Aus denen kann der Kunde seinen gewünschten Versicherungs-schutz individuell zusammenstellen. Die Private Krankenversicherung erbringt vertrags- und tarifgemäße Versicherungsleistungen, die nicht zum Nachteil des Versicherten abänderbar sind.

Beitragsrückerstattung (BRE)
In der GKV kann seit dem 1.4.2007 eine Beitragsrückerstattung über einen Wahltarif angeboten werden.
Viele private Krankenversicherungsunternehmen schütten je nach Tarif Beitragsrückerstattungen aus, wenn innerhalb eines Jahres keine Rechnungen eingereicht wurden.

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Wann kann ich meine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kündigen?

Wenn ein freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in die private Krankenversicherung (PKV) wechseln möchte, kann die Mitgliedschaft in der GKV zum Ende des übernächsten Monats ordentlich gekündigt werden.

Beispiel:
Kündigungseingang bei der Krankenkasse (GKV) 12. Februar
+ zwei volle Monate - in diesem Fall März und April
→ die Mitgliedschaft in der GKV endet somit am 30. April

Ab dem 1. Mai kann dann eine Krankheitskostenvollversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abgeschlossen werden.

Wahltarife: Besteht in der GKV eine Versicherung in einem so genannten "Wahltarif", kann eine Kündigung auch erst zu einem späteren Zeitpunkt möglich sein. Die Wahltarife der GKV sehen Bindungsfristen von ein bis drei Jahren vor. Damit ist der Versicherte nicht nur an den Tarif, sondern auch an die Krankenkasse selbst gebunden. Die Kündigung sollte schriftlich per Einschreiben mit Rückschein erfolgen. Die Krankenkasse ist verpflichtet, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung auszustellen.

Eine Kündigung wird nur wirksam, wenn ein Nachweis über eine Folgeversicherung vorgelegt wird. Das bedeutet, dass die Kündigung auch ohne feste Zusage über einen neuen Versicherungsschutz ausgesprochen werden kann. Ein Risiko besteht dabei nicht. Wenn bis zum Kündigungstermin kein neuer Nachweis vorgelegt wird, bleibt alles beim Alten.

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