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10.
Aug '09

Welcher Selbstbehalt in der PKV ist „richtig“?

Abgelegt unter Allgemein, Private Krankenversicherung |

Liebe Leser,

Häufig gestellte Frage: Soll ich einen Tarif mit oder ohne Selbstbehalt abschließen – und wenn ja: in welcher Höhe?

Bei einem Selbstbehalt (SB) sollten Sie folgende Punkte beachten:

1. SB – Für welche Leistungen?

SB kann je nach Anbieter und Tarif für verschiedene Bereiche der PKV gelten zum Beispiel

– nur für ambulante Behandlungen

– für ambulante und stationäre Behandlungen

– für ambulante und Zahnleistungen

– für alle Bereiche (ambulant, stationär, Zahn)  

2. SB – In welcher Höhe?

SB gibt es zwischen 0.- € bis zum gesetzlich zugelassenen Maximum (siehe § 193 (3) VVG) von 5.000.- € p.a in nahezu allen möglichen Höhen. Sie gilt in der Regel pro Jahr – nicht pro Fall. Im PKV-Markt kommen z.Zt. drei Arten des Selbstbehaltes vor:

absoluter SB (die ersten XX.-€ pro Jahr zahlen Sie),

prozentualer SB mit maximierter Obergrenze (Sie zahlen XX % einer Rechnung, maximal jedoch Betrag XX.- € pro Jahr)

leistungsdynamischer SB (pro Behandlung, pro Arzneimittel etc. fällt eine feste SB von XX.- € an, maximal 5.000.- € pro Jahr).

Übersteigen die Rechnungen die SB, erstattet der Versicherer den darüber hinaus gehenden Betrag bedingungsgemäß.  Achtung: Wenn eine hohe SB gewählt wird („Großschaden-Tarif“) sollte unbedingt bedacht werden, dass bei Behandlungen, die sich über den Jahreswechsel hinziehen die SB zweimal zu Buche schlägt.

3. WICHTIG – Exkurs: Achtung Eigenbeteiligung! – WICHTIG

Der Selbstbehalt ist zu unterscheiden von Eigenbeteiligungen. Eigenbeteiligungen gibt es bei vielen Tarifen beispielsweise als prozentuale Beträge (z.B. für Zahnersatz,  Heil- und Hilfsmittel, Psychotherapie) oder als Höchstbeträge für Erstattungen, die in Preisverzeichnissen festgelegt sind (z.B. für zahnärztliche Leistungen, Heilmittel) . Auch absolute Summenbegrenzungen für bestimmte Leistungen kommen im Markt vor (z.B. maximale Erstattung von 620.- € für Krankenfahrstühle). Ebenso findet man Beschränkungen auf Leistungen für „einfache Ausführung“ (z.B. im Bereich Hilfsmittel) oder auf eine maximale Sitzungsanzahl (z.B. bei Psychotherapie) – bis hin zum vollständigen Leistungsausschluss bestimmter Bereiche.

Diese Eigenbeteiligungen fallen nicht unter die Höchstgrenzen des  § 193 (3) VVG, sind deshalb nicht auf 5.000.- € pro Jahr begrenzt. Sie werden bei oberflächlicher Betrachtung (ohne Blick in die Tarifbedingungen) nicht erkannt. Deshalb werden sie (mit Recht) „versteckt“ genannt und sollten deshalb durch eine genaue Beratung über die Details der vertraglichen Leistungen Beachtung finden.

4. SB – Auswirkung auf den Beitrag.

SB senkt den Beitrag, da der Versicherer ein geringeres Risiko trägt. Die Auswirkungen sind für Angestellte anders als für Selbständige.

Zunächst die Betrachtung für Angestellte (Einzelperson):

– So kostet zum Beispiel ein „TOP-Tarif“ ohne SB 520.- € pro Monat . Bei Angestellten trägt der Arbeitgeber (AG) hiervon 50%, im Beispiel 250.- € für die KV und 10.- € für die Pflegeversicherung, gesamt also 260.- €, der Versicherte zahlt die andere Hälfte.- Der gesetzlich festgelegte maximale AG-Zuschuss für die KV beträgt im Jahr 2010  262,50 € – für 2011 sind es maximal 271,01 €. Der Gesamtbeitrag ist also in diesem Beispiel unter dem maximal zuschussfähigen.

– Wird im gleichen Tarif ein SB vereinbart (als Beispiel 1.920.- € SB p.a. – hier für ALLE Bereiche), so beträgt der Beitrag 350.-  €, AG-Zuschuss 175.- €, der Versicherte zahlt die andere Hälfte, hätte also zunächst ca. 85 € monatlich gespart. Falls jedoch Behandlungen / Kosten anfallen, so lägen die Kosten für „Worst Case“ bei monatlich 335.- €,  = SB umgelegt auf den Monatsbeitrag ( = 175.- € + 1.920.- € /12).- Somit  ist die Entscheidung über die „richtige“ SB auch ein Rechenspiel. Die Beitragsersparnis „teilt“ man mit dem AG, die SB zahlt man in der Regel voll selbst. Seltene Ausnahme: Es wird eine Vereinbarung mit dem AG getroffen, dass dieser die SB ebenfalls bezuschusst (nicht ganz unproblematisch).

Etwas anderes gilt, wenn der KV-Beitrag über dem zuschussfähigen Höchstsatz liegt. Dann würde dem Versicherten eine Beitragsersparnis zu 100% zu Gute kommen – so zum Beispiel bei der Versicherung mehrerer Personen.

Hier ein Beispiel für einen Angestellten (Erwachsenen und ein Kind):

– Ein „TOP-Tarif“ für beide Personen ohne SB kostet 720.- pro Monat. Der Arbeitgeber übernimmt von der KV 271,01 € (max. für 2011) und 12,50 € für die Pflegeversicherung, insgesamt also ca. 283.- € – es verbleibt also ein Eigenbeitrag von ca.  437.- € monatlich.

– Wird im gleichen Tarif eine Selbstbeteiligung vereinbart (als Beispiel 960.- € p.a. für den Vater, 480.- € p.a. für das Kind – hier für ALLE Bereiche), so beträgt der Beitrag (Summe für beide) 570.- €. Der AG-Zuschuss beträgt ca. 283.- €, der Versicherte zahlt also monatlich 287.- €. Gegenüber der Variante ohne SB spart der Versicherte also zunächst 150.- € Eigenbeitrag monatlich. Falls jedoch Behandlungen / Kosten anfallen, so lägen die Kosten für „Worst Case“ bei monatlich 407.- €,  = SB umgelegt auf den Monatsbeitrag ( = 287.- € + 1.440.- € /12). Es kann also in diesem Beispiel sinnvoll sein, eine Selbstbeteiligung zu vereinbaren – auch wenn diese vielleicht „hoch“ erscheinen mag. Man darf nur nicht dem Trugschluss aufsitzen, man sei nun für 287.- € monatlich versichert! Bitte beachten Sie hierzu auch unbedingt Ziff 6., 7. und 8.

Die Auswirkungen für Selbständige (Einzelperson):

Für eine(n) Selbständige(n) ist meist eine SB günstiger, da sie/er keinen AG-Zuschuss erhält.  Im Beispiel würde sie/er mit dem SB-Tarif pro Jahr 2.040.- €  Beitragsersparnis haben (520.- €  minus  350.- € = 170.- €  Ersparnis pro Monat x 12 = 2.040.- € pro Jahr). Das SB-Risiko beträgt 1.920.- €. Also wäre selbst der „Worst Case“ günstiger als ein Tarif ohne SB. Wenn in einem Jahr wenige oder keine Kosten entstanden sind, ist die Ersparnis noch höher. (alle Beträge gerundet) Bitte beachten Sie hierzu auch unbedingt Ziff 6., 7. und 8.

5. SB – Änderung möglich?

Zu berücksichtigen ist auch noch, ob in dem gewählten Tarif eine Wechseloption in einen anderen Tarif mit ggf. niedrigerer SB vertraglich zugesichert und wie diese formuliert ist. Solche Optionen bieten inzwischen einige Versicherer, und zwar nicht nur in sogenannten „Einsteiger-Tarifen“. Falls eine Wechseloption gegeben ist, könnte man zum Beispiel in Erwägung ziehen, zunächst in jungen (gesunden) Jahren einen Tarif mit (höherer) SB zu wählen, um später zu wechseln. Dabei müssen allerdings die vertraglich festgelegten Spielregeln für den Wechsel beachtet werden.

6. SB – Auswirkungen auf die Beitragsentwicklung.

Es ist möglich (aber nicht vorhersehbar), dass die Beitragsentwicklung bei Tarifen mit beziehungsweise ohne SB unterschiedlich ausfallen. Außerdem werden in einem günstigeren Tarif (mit SB) in der Regel geringere Alterungsrückstellungen gebildet. Der Beitrag im Alter könnte deshalb höher sein, als zum Beispiel bei einer durchgängigen Mitgliedschaft in einem Tarif mit geringerer SB und höherem Beitrag. Auch die Tatsache, wie ein Versicherer die Versichertenkollektive gestaltet, kann Auswirkungen auf die Beitragsentwicklung haben.

7. SB – Auswirkung auf Beitragsrückerstattung?

Ein weiterer Aspekt ist die möglicherweise unterschiedliche Beitragsrückerstattung (BRE) in Tarifen mit verschiedener Beitragshöhe. BRE gibt es bei vielen Tarifen für den Fall, dass keine Leistungen in Anspruch genommen werden. In der Regel richtet sich die BRE nach der Höhe des Beitrages (außer bei Tarifen mit fester garantierter Pauschalleistung) und ist deshalb bei Tarifen mit SB niedriger. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit höher, eine BRE zu erhalten, da ein Teil der Kosten wegen der SB ohnehin selbst getragen werden muss und der Versicherer deshalb nicht in Anspruch genommen wird.

8. SB – Auswirkungen auf die steuerliche Absetzbarkeit.

Durch das „Bürgerentlastungsgesetz“ ist der Beitrag für die Krankenversicherung ohne Obergrenze absetzbar – bei der PKV allerdings nur der Anteil, der den Leistungen der GKV entspricht. Da der Beitrag für einen Tarif mit SB geringer ist, ist auch die mögliche Steuerersparnis geringer. Der Steuer-Aspekt sollte also berechnet und berücksichtigt werden. Auch die BRE reduziert die Steuerersparnis.

9. SB – „Bequemlichkeit“.

Last but not least ist es noch eine Frage der individuellen Einschätzung, ob man es „einfach“ haben will und „alles einreichen“ kann oder ob man Jahr für Jahr rechnen will, bis zu welchem Rechnungsbetrag es sich „lohnt“, Rechnungen aus der eigenen Tasche zu bezahlen.